冠心病的临床护理体会

冠心病的临床护理体会


【摘要】 我们通过126例符合诊断标准的冠心病病人进行对症、心理、用药、饮食、活动等方面全面、系统的护理和健康指导.结果使冠心病病人病情得到有效控制，降低了冠心病的复发率和死亡率，同时使患者对冠心病的有关知识、疾病过程、易患因素的控制和冠心病发作时应对措施有了进一步的了解,增强了患者的自身健康维护能力，提高了冠心病病人的生活质量。因此加强对冠心病患者的临床护理具有重要意义。
【关健词】  冠心病 ； 护理 ； 健康指导
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄或阻塞引起冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。其发病率呈逐年上升趋势，本病多发生在四十岁以上，男性多于女性，其病死率为所有心脏病之首[1]。对人民健康危害较大，也是老年人主要死亡原因之一。 2005年1月至2006年6月，我科对126例冠心病病人进行了全面系统的护理和健康指导，使患者情绪稳定，疼痛发作频率和并发症减少，病情得到明显改善，有效降低了冠心病的复发率和死亡率，收到了良好临床效果。现将冠心病的临床护理体会报告如下。
1   临床资料
126例患者中男78例，女48例，年龄38～82岁，均符合冠心病的诊断标准。其中稳定型心绞痛6例，不稳定型心绞痛86例，心肌梗死8例，心律失常26例。
2   护理措施
2.1  对症护理
2.1.1 心绞痛发作时，立即让病人停止活动，卧床休息，遵医嘱给予硝酸甘油或亚硝酸异戊酯舌下含服，描记心电图，必要时吸O2。
2.1.2 心肌梗死病人入院后应立即吸氧，急性心肌梗死病人常伴有轻中度低氧血症，吸氧是急性心肌梗死治疗与护理的基本措施之一。有文献报导，吸氧对减轻胸痛，焦虑，恐惧等有积极作用，兼有治疗和心理护理双重效果[2]。可采用鼻导管或面罩吸氧，若无并发症可吸3-5天，前24小时内高流量吸氧3-5L/min，以后改为低流量持续吸氧1-2L/min，病情稳定后可改间断吸O2，应注意保证吸氧鼻导管通畅，护士应每日清洁病人的鼻孔，更换鼻导管及湿化瓶内的蒸馏水，同时尽快建立静脉输液通道，遵医嘱给予抗凝和溶栓药。
2.2.3 心肌梗死病人胸痛剧烈者，可遵医嘱给予吗啡、杜冷丁等药物，通过中枢镇痛药的镇痛，镇静双重作用来缓解胸疼症状。
2.2  病情观察护理
严密的病情观察可以提供给医生可靠的生命体征数据或病情发展或转归的客观信息，以便及时调整治疗方案。
2.2.1  对于冠心病心绞痛的病人要严密监测心率、心律、血压、疼痛性质、持续的时间以及药物疗效等，如果疼痛发生变化、心绞痛发作频繁、加剧、持续时间较久、硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显等是心肌梗死的先兆，应警惕发生急性心肌梗死，要及时通知医生。
2.2.2  对于急性心肌梗死的病人，入院后立即描记心电图。迅速为病人连接好心电监护仪的各个环节，连续监护72小时，必要时随时记录。24小时内每小时监测心率、心律、呼吸、血压1次，3天后酌情减少监测次数。注意，各项数值、波形是否正常，如有频发室早，室性心动过速Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞等是心律失常的表现；如患者出现神志谈漠，面色苍白，脉搏细速，收缩压持续低于90mmHg或有高血压者以往基数下降30mmHg以上并出现口渴、少尿、烦躁者则可能发生了心源性休克；如患者突然出现呼吸困难、烦燥、心率增快，舒张期奔马律、两肺湿罗音，是心力衰竭的表现。若出现上述现象，应及时通知医生和做好抢救工作，使病人安全度过危险期。
2.2.3 若为伴有脑血管病偏瘫、失语的病人，应加强病房巡视，注意观察意识、瞳孔、皮肤受压等情况，防止发生褥疮。
2.2.4 对于急性期心肌梗死的病人应绝对卧床休息，要求护士注意观察有无下肢肿胀等静脉血栓的表现。因此，要使病人被动或告诉病人主动活动下肢，以促进血液循环。
2.3  心理护理
心理因素在冠心病的发生、发展中起着重要的作用，病人发病后都有不同程度的紧张、焦虑、恐惧、抑郁等消极情绪，这些不良心理反应均会使交感神经兴奋性增加，儿茶酚胺等血管活性物质释放增高，心率加快，心肌耗O2量增加，心脏负担加重，诱发病情加重。因此，在护理中要用护理心理学的方法，多和患者沟通交流，增强彼此信赖感， 保持稳定而良好的心态，积极主动配合治疗，沟通彼此之间护患感情，使患者消除恐惧不安心理，从而提高临床治疗效果。
2.3.1   冠心病患者入院后护士要以热情的态度，给予扶持或搬运，帮助家属一起把病人安排到病床上，而且运作一定要轻柔，并协助病人安排好舒适的卧位，保证病房环境整洁、安静，主动向病人及家属介绍住院环境，主治医师、责任护师、护士长、入院须知及物品管理等，使病人尽快熟悉住院环境，消除病人的陌生感。同时护理人员应针对每一个病人的具体情况，做好心理疏导，耐心为病人讲解各种治疗的必要性和安全性，用通俗易懂的语言认真解答病人对冠心病的疑问和相关知识，并向病人介绍医生治疗本病的成功经验，增加病人对医护人员的信任感， 减轻了患者的恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪反应。
2.3.2 特别是急性心肌梗死病人往院时往往经历了剧烈的疼痛，休克或急性心衰，甚至濒死感，再加上入往CCU后周围环境和气氛的刺激及限制饮食、制动等一系列的规定，使患者自觉心理状况更差，无能为力感，沮丧感更强[3]。因此护士应给予更细心的护理和更多的关心照顾，努力为病人创造舒适宁静的休息环境， 一切护理操作和治疗尽量集中进行，如采血、测血压、翻身、口腔护理一次完成，保证病人睡眠充足、积极配合，同时要多陪伴病人，用亲切的语言和患者谈心交流，以祥和的态度去照顾病人，使病人了解心理因素与疾病进展之间的关系，教会病人使用音乐、想象、肌肉放松、深呼吸等各种自我镇静的方法以减轻心理负担，同时对于病情、检验指标的好转及时告知患者， 使患者感到医护人员可信、可敬，从而点燃患者心中希望之星，树立起战胜疾病的信心和勇气。
2.4  用药护理
2.4.1 冠心病患者入院后应迅速建立静脉输液通道，必要时双管道，以保证输液通畅，遵医嘱应用药物、嘱病人按时服药，告诉病人药物的不良反应有哪些，以免引起患者不必要的惊慌，并注意观察药物疗效。
2.4.2 静脉滴注硝酸甘油时，护士要向病人讲解硝酸甘油的不良反应及注意事项。
2.4.2.1配制好的硝酸甘油要做避光措施，用避光纸罩住瓶体，用一条胶布贴在避光纸的外面，上面写上床号、姓名、药名、剂量和滴速，以便各班护士查对，药瓶严防阳光照射，确保疗效。
2.4.2.2输硝酸甘油时要选择好静脉血管，避开关节，做到穿刺准确，牢固固定，以便安全有效的输液。若发现穿刺部位外渗，要及时给予硫酸镁热敷，以加快药物的吸收，解除病人局部疼痛和保护血管。
2.4.2.3严格控制滴速，一般每分钟为5～10滴，因为该药的药理性质及个体差异，有些病人正输硝酸甘油时会立即出现头痛、恶心、呕吐、面潮红、大汗、心动过速等，应立即减慢滴速，告诉病人不要随意改动护士调好的滴速。
2.4.2.4严密监测血压的变化。若病人血压持续下降，且头痛恶心等自觉症状时，应减慢滴速或暂停使用。并通知医生调整用药。
2.4.2.5病人正输硝酸甘油时不要由平躺突然变换为坐位或直立，因为该药有较强的扩张心脑肾等主要脏器血管功能，以防发生不测。变换体位时动作应轻柔，输完液后应酌情平躺休息10～30分钟，防止突然站立引起体位性低血压。
2.4.3对于不稳定型心绞痛病人和心肌梗死病人应用低分子肝素抗凝治疗的护理。
低分子肝素具有快速和持续抗血栓形成作用，并能改变血流动力学，生物利用度高，半衰期明显延长而出血的危险性较低，而被临床上广泛应用。但临床严密观察十分重要。
2.4.3.1首先，应严格执行正确的注射方法。低分子肝素皮下注射时，注射部位一般选择腹壁脐周皮下，左右交替规律地轮换注射部位，禁止在任何有损伤的部位注射。注射时必须轻轻提起皮肤形成皱折，并保持到注射完毕再放松皮肤，避免用力过猛损伤毛细血管引起出血。以病人胖瘦决定注射深度，从皱折处垂直进针，避免针头左右摆动，缓慢注射确保药液注入脂肪层。拔针后，用棉签局部轻压1～2分钟，千万不要用力在注射处按揉，以免引起腹壁毛细血管壁破裂出血。
2.4.3.2严密观察用药期间有无出血征象。护士在用药期间及每次注射前均应详细检查病人的局部情况，如腹壁注射部位出现硬结瘀斑、疼痛等，应警惕有出血的可能。同时要询问并指导病人进行自我监测，包括尿液、大便颜色，有无牙龈出血，活动时有无肌肉关节的痉挛、疼痛等情况，及早发现出血征象，通知医生，调整剂量或停药，用药期间嘱病人不要热敷腹部，以免增加出血危险；注意安全尽量不发生身体碰撞或跌倒等，若发生出血或血肿应卧床休息。尽量避免搬动病人防止机械性作用导致血肿穿破。
2.4.4 使用β受体阻滞剂，钙拮抗剂时，应密切注意观察脉搏，发现心动过缓，应及时通知医生。
2.4.5.急性心肌梗死发病6小时内，溶栓治疗常用的药物是尿激酶、链激酶等。应用此类药物时应定期测凝血酶原时间，同时观察皮肤粘膜、牙龈、四肢皮下出血点及头痛、视物模糊等，如出血倾向明显，应通知医生，立即停用。
2.5  饮食与排便护理
2.5.1 冠心病患者饮食应少量多餐，食物要利于通便，宜清淡，给予低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维富含维生素的食物，切勿饱食。因饱食后，胃部胀满，可反射性引起冠状动脉痉挛，造成心肌缺血，诱发心肌梗塞。
2.5.2 告诉病人戒烟禁酒，烟草中的尼古丁可刺激肾上腺素分泌儿茶酚胺，导致血压升高，心率加快，冠状动脉收缩，加重心肌缺血、缺氧，诱发或加重心绞痛和心肌梗塞甚至引起猝死，戒烟要有毅力，要有效，要循序渐进；另酒精可刺激交感神经兴奋，反射性引起心率加快，心脏负担加重，诱发心绞痛和心肌梗塞。
2.5.3 指导病人规律排便，保持大便通畅，严防便秘。以免用力排便反射性影响心率和动脉血流量变化而发生意外。
2.5.3.1护士应每日询问患者的大便次数及性状，督促患者按时排便，培养良好排便条件反射。
2.5.3.2指导病人采用均衡饮食，要多饮水使肠腔内保持足够的使大便软化的水分，从而达到预防便秘的目的。鼓励病人进食含渣多的高纤维素、高维生素的蔬菜和水果，列如芹菜、韭菜、萝卜、苹果和香蕉等。高纤维素饮食促使肠蠕动增快，使粪便易于排出体外，既可预防大便干燥，保持大便通畅，又可避免排便用力而加重心脏负担。
2.5.3.3指导病人或家属每日顺肠蠕动的方向按摩腹部数次，促进肠蠕动，也可促进排便。另外如患者无糖尿病，可每天用蜂蜜适量冲水饮用，可软化大便。
2.5.3.4对排便难者，合理选择与恰当应用缓泻剂。如开塞露肛门纳入，增加胃肠蠕动。另外石蜡油和番泻叶是既经济又可靠的缓泻剂，在临睡前给药，它们致泻时间为7～8小时，晨起解大便，这比较符合正常生理需要[4]。
2.5.3.5人工排便，对于服用泻药后仍不能通便者，应采用人工排便的方法，向病人做好解释工作，戴无菌手套，外层涂石蜡油，用食指缓缓插入肛门将粪便取出。
2.6  休息与活动护理
2.6.1 心绞痛发作时应立即停止一切活动，卧床休息并指导病人采用放松术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等，以减少心肌耗氧量。
2.6.2 对冠心病无自觉症状的病人，除按时服药外，应经常坚持有适量的轻体力劳动或适当的散步、太极拳、气功等运动，活动后应感到食欲、睡眠好，不引起疲劳感为合适。
2.6.3对急性期心肌梗死的病人要注意绝对卧床休息,发病后两周内各种活动由护理人员协助进行，如进食、大小便、翻身及个人卫生等。同时做好皮肤护理，防止发生褥疮，发病后两周无特殊情况，病情稳定可适当在床上轻微活动，如鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩，并向病人说明活动是一个循序渐进的过程。
2.6.4 告诉病人不宜在寒冷环境中活动锻炼,注意保暖。因寒冷刺激会反射性地引起冠状动脉收缩，引起心绞痛。高温、高湿也有危险，因为运动会使体温上升，末梢血流增加，多汗、循环血量减少，血压下降，同时代谢异常增高，心率和心肌耗氧量也增加，可发生冠状动脉供血不足，诱发心绞痛。
2.6.5对于不稳定型心绞痛患者，不应做大运动量的活动，同时应给予必要的监护，若发现异常，立即中止活动。
2.7健康指导
通过健康指导，使病人及家属对疾病的认识有所提高，树立正确的健康观念，形成健康意识和健康行为，增加了保健知识。
2.7.1指导病人调整生活方式，劳逸结合，养成良好的生活规律，保持乐观情绪，遇事要冷静，学会自我控制，自我调节，避免情绪波动。同时调整睡眠环境，提高睡眠质量，建立正常的睡眠—觉醒周期，提高身体素质。
2.7.2 指导病人合理饮食，养成良好的饮食习惯。坚持低盐、低脂，多食新鲜蔬菜、水果、豆制品，忌食辛辣刺激性食物，应少量多餐，避免进食过饱，保持大便通畅。
2.7.3 指导病人适当运动，避免剧烈活动，注意保暖，减少寒冷刺激等诱发心绞痛因素。
2.7.4 指导病人坚持按医嘱服药，定期体检，嘱病人随身携带硝酸甘油，药物应放置在暗色玻璃瓶内，闭光保存，服药后坐下或躺下，长期使用硝酸酯类的冠心病病人不宜突然停药，以避免因反跳性冠脉痉挛，促发急性冠脉事件[5]。
2.7.5 指导病人积极防治冠心病的易患因素,如高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、缺少活动等。
2.7.5.1对于血脂异常的人，要指导病人一定要改变膳食结构，摄取低热量，低胆固醇的饮食，少吃或不吃蔗糖或葡萄糖等简单的碳水化合物，多食新鲜蔬菜和水果、豆制品，尽量少吃或不吃肥肉、动物油、高脂奶品以及蛋黄、动物内脏等食品。
2.7.5.2血压高者指导病人坚持长期按时服用降压药物，不可随意突然停服降压药，定期监测或学会自测血压，以便适当用药及时就医。
2.7.5.3指导患有糖尿病的冠心病病人要严格控制饮食，并给予必要的药物治疗，定期复查血糖，调整用药，保证血糖在正常范围。
2.7.5.4体胖者易患冠心病，因此应指导病人控制体重，控制饮食，坚持运动，有资料表明，饮食干预和运动结合可使体重质量指数下降4～9%，仅有运动而没有根据个人特点制定的营养指导，很少成功地达到体重的实质性控制[6]。。因此，饮食上应注意少量多餐为原则，摄取低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维素富含维生素C的食物，定期监测血脂。
2.7.5.5 指导病人戒烟，吸咽对心血管的害处已广泛宣传，但收效不大，必须耐心反复宣传，告诉病人吸烟是冠心病的一个独立的危险因素，讲解戒烟的必要性。戒烟要有毅力、要有效、要循序渐进。
2.7.5.6指导病人家属要积极配合和支持病人改变生活方式，给病人创造一个良好的修身养性的环境。
3  结果   
通过对冠心病患者全面、系统因人而异的护理及健康指导，提高了冠心病病人的临床治疗效果，有效地降低了冠心病的复发率和死亡率，生活质量提高，使病人能早日康复出院。

4   讨论
只有通过加强对冠心病患者全面、系统的护理和健康指导，才能消除病人入院时的恐惧、烦躁、焦虑、抑郁等不良心理反应，情绪稳定，疼痛发作频率减少，自觉症状减轻，血压和心率恢复正常，活动强度逐渐增大，冠心病的复发率和死亡率降低，同时使患者对冠心病的易患因素和发作时的应对措施有了进一步的了解，从而提高了病人自身健康维护能力，提高了冠心病患者的生活质量。

参考文献：
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[3] 李宁，熊英．不稳定型心绞痛与急性心肌梗死患者心理状况和应对式的比较研究．中华护理杂志，2004，11（39）：801-803
[4] 高丽红，田萍，皮文艳．便秘患者的原因分析及护理。[J]．实用护理杂志，2002，18（2）：9-10
[5] 吴锡桂，顾东风．预防心脏病学[M]．济南：山东科学技术出版社，2001．365-374
[6]杨新春，邹阳春，王乐丰．急性冠脉综合征基础与临床[M]．北京：人民军医出版社，2003．380

[ 本帖最后由 meiker 于 2007-12-14 13:39 编辑 ]